Кесарево сечение является одной из древнейших хирургических операций. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время используется в 17—25% всех родов. Распространенность кесарева сечения часто становится причиной того, что некоторые будущие мамы полагают, что эту операцию врач может сделать просто по желанию женщины, без каких-либо показаний. На самом деле это не так: для проведения кесарева сечения требуются веские основания.
В своем развитии операция кесарева сечения прошла много этапов.
Ее название связывают с указом, принятым в Риме в годы правления Юлия Цезаря (100-44 гг. до нашей эры), гласящим, что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди, не имеющие медицинского образования. В1521 г. Ф. Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. и немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали: исходы операции всегда были смертельными. С конца XVIи начала XVIIвеков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др.
В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. И. Эразмусом, вторая - в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 г. в России было сделано всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко: женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и инфекции. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание; естественно, тогда не использовались и антибиотики. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит (воспаление брюшины) и сепсис (заражение крови), которые и были причиной такой высокой летальности.
В 1876 г. Гейн и Порро предложили удалять матку после извлечения плода. Смертность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро при сочетании мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 г. Керрер наложил на матку швы в три ряда. Смертность при таких операциях достигла 7%. В 1920 г. были разработаны техники операций, которыми пользуются по сей день. ' В 40-50-е годы родоразрешение путем кесарева сечения проводили в 3,5-4% случаев в мире. В 70-80 годах - в 4-5% случаев. Сейчас этот показатель неуклонно растет; так, в США он составляет 15-20%. В России в конце 90-х годов XXстолетия наметилась тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений. Последний факт стал причиной резкого удорожания родовспоможения, но не привел к ожидаемому резкому уменьшению частоты детской смертности, которыми зачастую обосновывалась необходимость про¬ведения оперативного родоразрешения.
Когда необходима операция?
Сегодня во многих регионах России происходит переосмысление сложившихся стереотипов относительно оперативных родов. Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям, которые разделяют на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути или когда самопроизвольные роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов:
• полное предлежание плаценты (плацента перекрывает выход из матки);
• большие степени сужения таза;
• несоответствие размеров таза женщины и головки плода;
• неполное предлежание плаценты (плацента только своим краем закрывает выход из матки) при неподготовленных родовых путях (шейка матки не укорочена, не размягчена) и сильном кровотечении;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при не¬подготовленных родовых путях и кровотечении;
• опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;
• грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
• угрожающий или начинающийся разрыв матки;
• тяжелый гестоз — осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче — при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях;
• несостоятельность рубца на матке — нарушение целостности маточной стенки на месте ранее произведенной операции;
• любые онкологические заболевания;
• поперечное положение плода;
• серьезная патология различных органов и систем (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия (близорукость), тяжелые заболевания сердечно-¬сосудистой системы).
К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути возможно, но может привести к осложнениям со стороны матери и плода:
• аномалии родовой деятельности при неэффективной консервативной терапии, то есть когда родостимуляция с помощью лекарственных средств не помогает;
• тазовое предлежание (к выходу из матки прилежит тазовый конец) в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом (наличием в прошлом выкидышей, бесплодия и т.п.);
• неправильные вставления и предлежания плода, когда головка вставляется в кости малого таза разогнутой, что приводит к тому, что она наибольшим размером пройдет родовые пути;
• пороки развития матки;
• внутриутробная гипоксия (кислородная недостаточность) плода, при неэффективной консервативной терапии;
• предлежание и выпадение пуповины;
• длительное бесплодие в сочетании с другой патологией;
• переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией;
• искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией;
• многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.
Перед тем как принимается решение о необходимости проведения операции, врач учитывает массу фактов. На этапе принятия ответственного решения необходимо учесть противопоказания и условия для проведения операции.
После принятия в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 33) необходимым предварительным условием для проведения кесарева сечения (как и прочих операций) является информированное добровольное согласие женщины. В связи с этим пациентка дает письменное согласие на операцию: при плановой операции — накануне, при экстренной — непосредственно перед вмешательством.
Подготовка к кесареву сечению
Все пациентки, подготавливаемые к плановому кесареву сечению, должны быть, независимо от предполагаемого вида обезболивания, осмотрены. Их состояние накану¬не операции оценивает анестезиолог. В экстренных случаях такой осмотр должен быть предпринят, как только появились предположения о возможном применении анестезии либо ее необходимость уже стала очевидной.
По крайней мере в течение 6 часов до начала операции пациентка должна воздерживаться от еды.
Накануне и непосредственно перед операцией женщину готовят особым образом, вводя ей лекарственные препараты — это так называемая премедикация. Ее цели:
• предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций (тошнота, дрожь и т.д.);
• профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (поздние токсикозы, кровотечения, нарушение процессов свертывания крови, аномалии родовой деятельности и др.);
• профилактика и терапия внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности) плода;
• достижение психического покоя и устранение страха.
Воздействие на эмоциональную сферу беременных и рожениц перед операцией кесарева сечения играет значительно меньшую роль по сравнению с больными общехирургического профиля. Большинство женщин спокойно относятся к операции, видя в ней более быстрое и безболезненное избавление от родовых болей. Но бывает, что женщина отказывается от применения психофармакологических средств из-за боязни неблагоприятного влияния этих препаратов на состояние новорожденного.
Беременным, оперированным в плановом порядке, накануне операции назначают снотворные (ЛЮМИНАЛ, БАРБАМИЛ, НИТРАЗЕПАМ) и, по показаниям (повышенная психоэмоциональная возбудимость, страх перед предстоящей операций, тяжелые формы позднего токсикоза), — нейротропные средства. Часто накануне операции применяют сочетания барбитуратов (ЛЮМИНАЛ, БАРБАМИЛ) с производными бензодиазепина (СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ).
С целью предупреждения побочных влияний применяемых наркотических и анесте¬зирующих средств у беременных и рожениц наиболее широко используются АТРОПИН, МЕТАЦИН. При плановых операциях АТРОПИН вводится внутримышечно за 20—30 минут до операции. На практике чаще используется внутривенное введение АТРОПИНА непосредственно на операционном столе.
Премедикацию АТРОПИНОМ применяют не только при общей анестезии, но и в случаях проведения операции в условиях перидуральной анестезии — при этом виде анестезии обезболивается только область оперативного вмешательства, и пациентка остается в сознании. В результате применения АТРОПИНАв сочетании с ЭФЕДРИНОМ удается предупредить такие нежелательные результаты перидуральной анестезии, как гипотония (снижение артериального давления) и брадикардия (урежение пульса).
Лечение некоторых осложнений беременности и родов
У значительного числа беременных и рожениц предоперационная медикаментозная подготовка включает средства, направленные на лечение осложнений беременности и родов. Проводимые медикаментозные мероприятия в этих случаях не ограничиваются рамка¬ми предоперационной подготовки, а, как пра¬вило, продолжаются на всех последующих этапах обезболивания и раннего послеоперационного периода.
Наибольшего внимания заслуживают беременные и роженицы с тяжелыми формами позднего гестоза. Роженицам с гестозом, про¬являющимся повышением артериального давления, за 60—30 мин до операции вводят внутримышечно СЕРНОКИСЛУЮ МАГНЕЗИЮ. При экстренных показаниях к операции СЕРНОКИСЛУЮ МАГНЕЗИЮ вводят внутривенно непосредственно на операционном столе. В случае непереносимости СЕРНОКИСЛОЙ МАГНЕЗИИ или ее малой эффективности в процессе подготовки к операции применяют и другие препараты.
Такого же внимания заслуживают беременные и роженицы, операция у которых производится в связи с кровотечением на почве либо предлежания плаценты, либо преждевременной отслойки ее. На первом месте в системе предоперационной медикаментозной подготовки у этой группы беременных являются дооперационное возмещение объема циркулирующей крови, нормализация процессов свертывания крови. Для этой цели еще до начала анестезиологического пособия вводят растворы, возмещающие потерянную кровь. При массивных кровопотерях одновременно с введением плазмозамещающих растворов проводят переливание компонентов крови.
Профилактика гипоксии плода
Одним из самых простых и доступных методов профилактики и терапии внутриутробной гипоксии плода при оперативном родоразрешении является предоперационная ингаляция кислорода, которая начинается сразу после поступления роженицы в операционную. Помимо ингаляций кислорода с целью повышения энергетических ресурсов организма матери и плода вводят 40%-ный РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ и АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ.
Итак, предоперационный этап включает в себя особую подготовку, и, в зависимости от того, плановой или экстренной является операция, эта подготовка может быть более или менее длительной.
Перед операцией женщине также проводят такие процедуры, как бритье промежности и постановка клизмы.
В операционную будущую маму доставляют на каталке (в этом случае женщина лежит обнаженной) или беременная приходит туда самостоятельно в специальном стерильном халате, который снимает непосредственно в операционной.
Обезболивание
Выбор метода обезболивания зависит от причины, приведшей к операции (в экстренных ситуациях чаще применяется общее обезболивание). Также обезболивание зависит от предпочтений данного лечебного учреждения, данного анестезиолога. Пациентку ставят в известность об особенностях разных методов обезболивания, но ее желание в последнюю очередь влияет на выбор доктора.
В современном акушерстве преимущественно используются два вида анестезиологического пособия: общая (масочный, эндотрахеальный и внутривенный наркоз) и местная анестезия. Наибольшее распространение в последние годы получило общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) в различных его модификациях. При применении общего наркоза будущую маму сразу укладывают на спину на операционном столе, вводят внутривенно препарат для так называемого общего наркоза, после чего пациентка засыпает.
На первом месте по своей значимости в современном общем обезболивании стоит вводный наркоз (т.е. наркоз, с помощью которого пациентку вводят в состояние, необходимое для операции), так как применяемый для этой цели наркотик при кесаревом сечении является основным и, как правило, единственным до извлечения новорожденного.
До настоящего времени не существует единого мнения о том, какой же наркотик является «идеальным» для вводного наркоза. Согласно современным представлениям, все наркотики легко и быстро проникают через плацентарный барьер и обнаруживаются в крови плода в значительных количествах. Однако, как показывает практика, на состояние новорожденного при кесаревом сечении влияют не только и не столько наркотические препараты, сколько другие факторы, среди которых большое значение имеют показания к оперативному родоразрешению, степень доношенное™ плода, характер сопутствующей патологии.
Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные наркотики (ЗАКИСЬ АЗОТА), летучие жидкости (ФТОРОТАН, МЕТОКСИФЛУРАН), неингаляцион¬ные общие анестетики (БАРБИТУРАТЫ, ПРОПАНИДИД, ВИАДРИЛ, КЕТАМИН).
ЗАКИСЬ АЗОТА благодаря своей безопасности является наиболее распространенным ингаляционным анестетиком в акушерской практике. При вводном наркозе ЗАКИСЬЮ АЗОТА необходима ее подача в высоких концентрациях (до 75%), что сопровождается повышением артериального давления, нередко — гипоксией (дефицитом кислорода). С целью устранения указанных недостатков приходится дополнительно при¬менять другие наркотики или анальгетики, что существенно снижает достоинства ЗА¬
КИСИ АЗОТА.
В случаях длительной ингаляции ЗАКИСИ АЗОТА в высоких концентрациях непосредственно перед извлечением из матки у новорожденного может развиться гипоксия (недостаточность кислорода) в результате быстрого выведения ЗАКИСИ АЗОТА из его крови при переходе на самостоятельное дыхание.
ФТОРОТАН из-за своих специфических свойств — расслабляющее влияние на матку, гипотензивный эффект (способность снижать артериальное давление), неблагоприятное влияние на внутриутробный плод — в настоящее время практически не применяется в акушерской практике.
После извлечения новорожденного во избежание гипотонического кровотечения (кровотечения в результате расслабления мышц матки) дальнейшую анестезию проводят с помощью других веществ.
Вводный наркоз барбитуратами (ГЕКСЕНАЛ, ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ) остается одним из самых распространенных. В дозах, применяемых для беременных, барбитураты не оказывают влияния на сократительную деятельность матки и не влияют на состояние новорожденного. ВИАДРИЛ благодаря умеренному гипотензивному действию ис¬пользуется для вводного наркоза у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза. Некоторые трудности в подборе оптимальной дозы ВИАДРИЛА (сон наступает через 10—15 мин) иногда приводят к рождению детей в дремотном состоянии с низкими оценками по шкале Апгар. Противопоказаниями к применению ВИАДРИЛА для целей вводного наркоза являются необходимость экстренного родоразрешения (кровотечение, угрожающий разрыв матки) и склонность к образованию тромбов в сосудах.
В последние годы наибольшее распространение для целей вводного наркоза при кесаревом сечении получил ПРОПАНИДИД (ЭПОНТОЛ, СОМБРЕВИН).
КЕТАМИН (КЕТАЛАР, КАЛИПСОЛ) на ряду с наркотическим действием обладает выраженными анальгетическими свойствами. КЕТАМИН при внутривенном введении вызывает наркоз продолжительностью 10—15 мин, поэтому до извлечения новорожденного, как правило, не требуется дополнительного его введения или какого-либо другого наркотика. Для КЕТАМИНА характерна способность повышать артериальное давление на 20—30%, в связи с чем этот препарат наиболее целесообразно использовать для рожениц с гипотонией (пониженным артериальным давлением) любого происхождения. К достоинствам КЕТАМИНА относится незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение устойчивого самостоятельного дыхания роженицы. КЕТАМИН противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего токсикоза, а также имеющим неустойчивую психику и психически больным.
Внутривенный наркоз КЕТАМИНОМ с сохранением спонтанного дыхания представляет собой один из новых методов анестезиологического пособия при кесаревом сечении. Основными показаниями к использованию внутривенного наркоза КЕТАМИНОМ при кесаревом сечении с сохранением спонтанного дыхания являются состояния, когда по каким-либо причинам проведение эндотрахеального наркоза невозможно.
Из всех видов местной анестезии наибольшее применение находит эпидуральная анестезия. Интерес к ней объясняется внедрением новых длительно действующих и малотоксичных анестетиков и разработкой методики катетеризации эпидурального пространства (пространства над твердой оболочкой спинного мозга), что позволило сделать анестезию длительной и управляемой. Преимуществами эпидуральной анестезии при кесаревом сечении являются высокая степень обезболивания, хорошее расслабление брюшной стенки, хорошее сокращение послеродовой матки, отсутствие вредного влияния на новорожденного.
Следует отметить, что эпидуральная анестезия применяется не только для обезболивания во время операции, но и для обезболивания первого периода родов - схваток. В таких случаях при возникновении необходимости оперативного родоразрешения во время родов по необходимости в катетер добавляют лекарственное вещество.
После пункции перидурального пространства (введения иглы в пространство над твердой мозговой оболочкой) через иглу вводится раствор анестетика, после чего через иглу вводится пластиковый катетер. Через 5—10 мин после введения тест-дозы анестетика проверяется чувствительность и активность движений в нижних конечностях: доктор иголочкой колет кожу внизу живота, женщина при этом должна испытывать лишь чувство прикосновения, но не укол и боль. Все последующие введения анестетика осуществляются порционно через определенные промежутки времени во время подготовки операционного поля. Роженица при этом находится в горизонтальном положении, а свободный конец катетера крепится к коже спины липким пластырем и выводится на область шеи, где к нему с помощью иглы подсоединяется шприц с раствором анестетика. Одновременно с введением анестетика в перидуральное пространство в вену устанавливается капельница. Анестезия наступает через 10—15 мин после введения всей дозы анестетика. Зона анестезии при правильно проведенной перидуральной блокаде должна распространяться от мечевидного отростка грудины до средней трети бедер. Первичная доза анестетика обеспечивает анестезию на протяжении 30—45 мин. Если операция по какой-либо причине затягивается, то дополнительное введение анестетика через катетер позволяет прод¬лить анестезию на необходимый срок.
До извлечения новорожденного выключения сознания беременной обычно не требуется. После рождения малыша внутривенно вводят лекарственные препараты (барбитураты, СЕДУКСЕН, ДРОПЕРИДОЛ) для отключения сознания. Это целесообразно, потому что этап операции после извлечения малыша более длительный и болезненный, поскольку малыш уже не связан с мамой и нет необходимости в устранении эффектов, которые могут оказать вводимые препараты.
В послеоперационном периоде катетер оставляется на 1—3 дня для проведения послеоперационной анальгезии и с целью профилактики и терапии послеоперационных порезов кишечника - состояний, при которых кишечник расслаблен и не выполняет своих функций.
Ход операции
Методика операции кесарева сечения совершенствовалась долгие годы. Делалось это для уменьшения времени . операции, снижения кровопотери, профилактики послеоперационных грыж.
Принципиальные отличия современных методик операции касаются разреза на передней брюшной стенке и разреза на матке. Разрез брюшной стенки может проходить 1 по средней линии (нижнесрединный) или 2 над лобком в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект, но требует несколько больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. В большинстве клиник России примен
яется в качестве стандарта кесарево сечение по Русакову. Особенность этой разновидности операции заключается в разрезе на матке. Разрез по Русакову производится в нижнем сегменте матки поперечно. Это снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам.
Разрез вдоль тела матки, так называемый корпоральный (от лат. corpus— тело), в настоящее время используют редко — это продольный разрез на передней поверхности матки. Показаниями к нему являются рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); иногда его применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, а также при необходимости последующего удаления матки. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки, кровотечение, плохое заживление раны, расхождение рубца при следующих беременностях и родах.
Следующий момент операции — изв¬лечение ребенка. Ребенка бережно извлекают руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (ОКСИТОЦИН, МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и т.д.).
После того как отделится плацента (самостоятельно или если доктор руками отделил плаценту от стенки матки), обычно проводится ручное обследование по¬лости матки для диагностики миомы матки (доброкачественной опухоли матки) или для удаления остатков плодного яйца.
Зашивание разреза на матке — очень важный этап. Для этого всегда используется рассасывающийся материал. Долгое время в нашей стране для ушивания матки использовался кетгут (материал из кишечника овец или крупного рогатого скота) в различных вариантах. Этот шовный материал обладал массой недостатков. Чтобы их как-то уменьшить, применялся двухэтажный шов. Сейчас матку ушивают прочным синтетическим материалом, который позволяет наложить один ряд швов.
Следующий этап операции — зашивание брюшины (тонкой пленки, покрывающей все органы и стенки брюшной полости), затем мышц живота и, наконец, кожи. На кожу накладывают непрерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.
В последние 4 — 5 лет в технике проведения кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и более того, существенно снижает вероятность образования спаек в брюшной полости. Другой предпосылкой стало широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и, в связи с этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывно¬го шва.
Продолжительность операции кесарева сечения невелика — в среднем 20 — 30 минут, причем этап операции до извлечения ребенка занимает до 5 минут.
Число операций кесарева сечения колеблется в широких пределах — в различных роддомах от 1 до 27%. Несмотря на применение поперечного разреза в нижнем маточном сегменте, усовершенствование методов зашивания, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, процент гнойно-воспалительных осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции остается высоким, достигая в отдельных клиниках от 6,6 до 47,7%.
Рассасывающиеся шовные материалы имеют разный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное количество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.
Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей: может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.
Синтетические нити (викрил, ПДС) рассасываются в результате гидролиза, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма.
Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:
• Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности «ниточки» отделяются на 7-й день.
• Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал ши¬роко используют при кесаревом сечении.
• ПДС (Максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий во время операции кесарева сечения.
Послеоперационный период
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию кесарева сечения, характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, у них возникают явления, характерные для послеродового периода, а с другой — могут быть изменения, связанные непосредственно с операцией. Поэтому женщины, перенесшие операцию кесарева сечения, нуждаются в интенсивной терапии.
После оперативного родоразрешения родильница в течение первых суток находится в специальной послеродовой палате (или палате интенсивной терапии). За ней осуществляют постоянное наблюдение анестезистка (мед¬сестра отделения интенсивной терапии) и врач-анестезиолог. На протяжении этого времени женщина адаптируется к послеоперационному существованию: ей производят коррекцию кровопотери, начинают антибактериальную терапию для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, стимулируют работу кишечника. Врачи следят также за местными проявлениями в области операционного шва, реакцией брюшины, характером маточных сокращений и выделением лохий (послеродовых кровянистых выделений), за состоянием грудных желез и их лактационной функцией.
Восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови может быть достигнуто соответствующей инфузионной терапией — в послеоперационном периоде всегда ставят капельницы. Инфузионная терапия начинается в первые часы после операции.
Для обеспечения нормальной работы сердца применяют препараты, улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), процессы обмена в сердечной мышце (кокарбоксилаза, АТФ, витамины), увеличивающие коронарный кровоток (ЭУФИЛЛИН, ПАПАВЕРИН), противоаритмические средства.
Адекватный газообмен обеспечивается ранней активизацией больных (пациентку первый раз поднимают с посте¬ли уже в первые сутки после операции); исключением из терапии наркотических препаратов, угнетающих дыхание; ран¬ним назначением кислородотерапии, дыхательной гимнастики, перкуссионного массажа (массаж, в ходе которого про¬изводят постукивание по грудной клетке для того, чтобы лучше отделялась слизь из бронхолегочного дерева), бронхолитических средств, физиотерапевтических процедур, а в отдельных случаях — искусственной вентиляции легких.
Обезболивание в послеоперационном периоде осуществляется путем применения комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков. Все препараты вводятся внутривенно или внутримышечно.
Профилактику парезов (состояний, при которых кишечник не сокращается или плохо сокращается) желудочно-кишечного тракта проводят путем медикаментозной стимуляции моторики (под¬кожно вводится раствор ПРОЗЕРИНА). Терапия заканчивается очистительной клизмой.
Энергетические потребности организма в первые 2 — 3 суток удовлетворяются за счет инфузионной терапии и парентерального питания — введения растворов внутривенно. В первые сутки после кесарева сечения разрешается только пить воду с лимонным соком. На вторые сутки можно побаловать себя куриным бульоном, прокрученным через мясорубку отварным мясом, обезжиренным творогом, йогуртом без фруктовых наполнителей, морсом без сахара. Полностью вернуться к нормальному рациону можно после первого самостоятельного стула (на 4 — 5-е сутки). Для сокращения матки назначаются специальные препараты (ОКСИТОЦИН) несколько раз в день на протяжении 3 — 5 дней.
Уже на вторые сутки маму переводят в послеродовое отделение, где она сразу же начинает вести активный образ жизни — встает и ходит, кормит своего малыша. В послеродовой палате мама может постоянно находиться с малышом, ухаживая за ним самостоятельно, чаще женщинам привозят детишек на кормление.
Садиться маме разрешается на вторые-третьи сутки после операции. В течение 7 дней после кесарева сечения (до снятия швов) процедурная медсестра ежедневно обрабатывает послеоперационный шов антисептическими растворами (например, йодом, «зеленкой») и меняет повязку. Если рана была ушита рассасывающимся шовным материалом, то обработку раны проводят в том же режиме, но швы не снимают (такие нити рассасываются самостоятельно).
Кожный рубец формируется примерно на 7-е сутки после операции; следо¬вательно, уже через неделю после кеса¬рева сечения можно совершенно спо¬койно принимать душ. Только не надо тереть шов мочалкой — это можно будет делать еще через неделю.
Кроме того, в нашей стране практикуется методика ранней выписки из родильного дома для профилактики внутрибольничных инфекций. В этих целях обычно на 5-е сутки снимают швы, и больная выписывается домой.
Не удивляют факты выписки родильниц на 4 день после операции. С одной стороны, это служит одним из методов профилактики так называемой госпитальной инфекции. Но в то же время это часто сопровождается прекращением врачебного наблюдения за женщиной, что таит в себе повышенный риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому в разных регионах и даже в разных клиниках сроки выписки из стационара достаточно разнятся. Многое в этом вопросе зависит от условий проживания пациентки, от степени доступности медицинской помощи. Конечно же врачами учитывается то, как протекала беременность и роды, какая сопутствующая патология имелась у женщины до наступления беременности.
Течение и ведение послеоперационного периода у больных гестозом и некоторой патологией внутренних органов отличается большей тяжестью, склонностью к осложнениям и требуют целенаправленной, сугубо дифференцированной терапии. Поэтому лечение этих больных должно проводиться врачом акушером-гинекологом совместно с со¬ответствующими специалистами.
Кормление грудью
Процесс лактации после кесарева сечения фактически ничем не отличается от такового после самопроизвольных родов молоко приходит на 3 — 4-е сутки, то после кесарева сечения — на 4 — 5-е. Это связано с тем, что, когда женщина самостоятельно вступает в роды, у нее происходит выброс в кровь определенных гормонов, которые, кроме всего прочего, стимулируют выработку грудного молока. После плановой операции гормон, стимулирующий лактацию, начинает поступать в кровь отсроченно, уже после родоразрешения. Но на весе и состоянии малыша это практически никак не сказывается, мама может кормить малыша по требованию молозивом в первые несколько суток, не используя докармливания.
Возможные осложнения
Как и любая другая операция, во время которой производится разрез тканей, а соответственно — и кровеносных со¬судов, кесарево сечение связано с определенной кровопотерей. Нормальная кровопотеря при самопроизвольных родах составляет примерно 200—250 мл; такой объем крови легко восстанавливается подготовленным к этому организмом женщины. Кесарево сечение подразумевает кровопотерю значительно больше физиологической: средний объем ее составляет от 500 до 1000 мл. Естественно, организм пациентки самостоятельно не может справиться с этой проблемой. Поэтому во время операции и в послеоперационный период производится внутривенное введение кровезамещающих растворов: плазмы крови, эритроцитарной массы, а иногда и цель¬ной крови — это зависит от количества потерянной во время операции крови и от возможностей организма пациентки.
Во время операции нарушается целостность брюшины — покрова, который позволяет кишечнику свободно перистальтировать — двигаться, продвигая пищу. После оперативного вмешательства, как правило, возникают спайки — сращения между петлями кишечника и другими внутренними органами. Если спаечный процесс выражен незначительно, пациентка это никак ощущать не будет, если же особенности организма подразумевают развитие обширного спаечного процесса, могут возникнуть проблемы со стулом, появиться боли в живо¬те, особенно в нижних отделах. Лечение в таком случае зависит от выраженности спаечного процесса. В нетяжелых случаях достаточно физиопроцедур, а в тяже¬лых может быть поставлен вопрос об оперативном лечении (к примеру, о лапароскопической операции с термокоагуляцией «прижиганием» спаек).
Из осложнений кесарева сечения можно отметить эндометрит — воспаление матки. Естественно, в данном случае он возникает чаще, чем после самопроизвольных родов. Понятно, что во время операции происходит непосредственное контактирование полости матки с воздухом, полной стерильности которого добиться невозможно. Для профилактики эндометрита после операции назначают антибиотики. Короткий это будет курс или длинный — зависит от сопутствующих заболеваний женщины.
После кесарева сечения матка сокращается хуже, чем после родов черезестественные родовые пути, так как во время операции мышца матки пересекается. В связи с этим чаще возникает субинволюция (нарушение сокращения) матки, что требует назначения дополнительной терапии, направленной на улучшение сократительной способности матки. Эту терапию проводят в родильном доме в течение 2— 5 дней.
Необходимые ограничения
Часто пациентки и их родственники спрашивают, можно ли после операции поднимать тяжести, заниматься спортом и вообще — что можно и чего нельзя делать в этот период.
Ответ на первый вопрос неоднозначен. Хирурги, например, после полостных операций не разрешают своим пациентам поднимать более 2 кг в течение 2 месяцев. Но как сказать такое женщине, которой предстоит ухаживать за малышом? Поэтому мы не рекомендуем родильницам после операции кесарева сечения в течение первого времени (2 —3 месяцев) поднимать более 3 — 4 кг, то есть больше веса ребенка.
Женщинам после самопроизвольных родов можно сразу же работать над всеми мышцами своего тела (идеально, если и во время беременности будущая мама делала это). Пациенткам, пере¬несшим кесарево сечение, работать над брюшным прессом можно не ранее, чем спустя месяц после родов.
Что касается возобновления сексуальных отношений после оперативного родоразрешения, то этот срок одинаков и для прооперированных пациенток, и для женщин, рожавших через естественные родовые пути. После родов матка представляет собой обширную раневую поверхность (на месте прикрепления плаценты и плодных оболочек). А как известно, на любую рану легко «садится» инфекция. Процесс заживления раневой поверхности сопровождается выделениями — так называемыми лохиями. Сначала они кровянистые, затем сукровичные и слизистые. Лохии выделяются в течение 6 — 8 недель после родов. Полное восстановление слизистой оболочки полости матки характеризуется прекращением этих выделений. После этого можно возобновить половые отношения, но не забывая о средствах контрацепции, чтобы не наступила незапланированная беременность.
Следует помнить, что после операции кесарева сечения на матке остается рубец, который может оказать влияние на течение последующих беременностей. Доказано, что оптимального состояния для вынашивания беременности рубец достигает через 2 — 3 года после операции. К этому моменту и организм женщины восстанавливается после предшествующей беременности. Поэтому думать о братике или сестричке для вашего первенца лучше по прошествии этого времени.
Акушеры до сих пор не пришли к единому мнению по вопросу о возможности самопроизвольных родов у пациенток, перенесших ранее операцию кесарева сечения и имеющих рубец на матке. Как правило, рубец на матке уже сам по себе является показанием к повторному кесареву сечению. Но иногда возможны исключения. В любом случае, если вы хотели бы родить самостоятельно, эта проблема решается индивидуально, в зависимости от состояния вашего здоровья, от состояния рубца (его оценивают по данным УЗИ), от течения послеоперационного периода и многих других обстоятельств.
Таким образом, послеоперационный период — это ответственный этап в восстановлении родильницы, от правильного ведения которого зависит репродуктивное здоровье женщины.
Игорь Зорин
Доцент кафедры акушерства и гинекологии Иркутского института усовершенствования врачей, к.м.н.
Журнал «9 месяцев» №8 2005
Отредактировано Роника (22-09-2010 00:13:05)
