Шов на матке. Наложение швов на матку - важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространено кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина разреза - 11 - 12 см. Такой разрез создает оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно, производится “классическое” или “корпоральное” кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.
За годы развития акушерской науки было высказано великое множество мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) - 70-120 дней (викрил, монокрил, дексон, капроаг). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении дает отличные результаты, и предпочтение на практике, как правило, отдается той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.
В последние годы в отечественных клиниках все чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы “Ауто Сьюче” (”Auto Suture”). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.
После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, сухожилия и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.
Швы на коже. Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Существует довольно много оперативных доступов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:
* Нижнесрединная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Разрез проводится вертикально, по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12-15 см. Главное его преимущество - быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении).
* Лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen). Поперечный разрез, который производят на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении.
* Лапаротомия по Пфанненштилю
Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки (рис. 36). Именно это обстоятельство - наилучший косметический эффект - обусловливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шелковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому что в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки; соответственно, предъявляются более высокие требования к механической прочности кожного шва.
Период заживления
Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана - болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.
Швы на коже обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шелковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской.
После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходимости - достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на него и применения жестких губок и мочалок.
Рассасывающиеся материалы имеют разный механизм рассасывания, они по-разному теряют прочность, рассасываются через разное количество времени. Это может обусловливать особенности послеродового периода.
Так, нити естественного происхождения рассасываются под действием ферментов, вырабатывающихся в печени, что сопровождается выраженной реакцией окружающих тканей - может возникать покраснение, из мест вколов подтекает прозрачное отделяемое. Поскольку кетгут является естественным биологическим материалом, то он может вызвать аллергические реакции. Это обстоятельство затрудняет заживление, возможно расхождение швов.
Синтетические нити (викрил, ПДС) рассасываются в результате гидролиза, т.е. растворяются под действием жидкостей организма, когда вода проникает в волокна нити. По сравнению с механизмом резорбции естественных нитей гидролиз вызывает менее выраженную реакцию организма. Время рассасывания шовного материала в среднем составляет:
* Кетгут полностью рассасывается в течение 30 дней, но прочность теряет через 7 дней, то есть при наличии кетгутовых швов на промежности “ниточки” отделяются на 7-й день.
* Викрил полностью резорбирует через 60-90 дней. Этот материал широко используют при кесаревом сечении.
* ПДС (максон) полностью рассасывается к 210-му дню. ПДС используют для соединения сухожилий после операции кесарева сечения.
В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своем теле. Однако ни один из серьезных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, молодых мам после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребенка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.
