Итак, повторим, что повторное кесарево сечение у беременной с рубцом на матке при отсутствии абсолютных показаний к этой операции вовсе не является безопасной альтернативой естественным родам. Более того, именно естественные роды после кесарева сечения на данном этапе развития медицины считаются более безопасными как для матери, так и для ребенка.
Преимущество повторных естественных родов после кесарева сечения состоит в том, что при влагалищных родах не возникает риска послеоперационных осложнений. Кроме того, процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит быстрее. Разумеется, речь идет только о тех случаях, когда абсолютные показания к кесареву сечению в данной беременности отсутствуют. Возможность естественных родов после кесарева сечения зависит от типа кесарева сечения, произведенного при первых родах.
Если женщине делали классическое кесарево сечение (продольный рубец), то роды естественным путем недопустимы. Если же рубец поперечный, и нет показаний для кесарева сечения в данной беременности, то роды естественным путем при благоприятных обстоятельствах вполне возможны.
Для того чтобы убедиться в этом, необходимо соблюдать определенные правила. Во-первых, после первого кесарева сечения женщина должна взять у врача, принимавшего роды, выписку. В ней должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод кесарева сечения. Кроме того, указывается методика зашивания разреза на матке и использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.
При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, токсикоз второй половины беременности, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале – и должна) закончиться естественными родами.
Если женщина собирается рожать второго ребенка естественным путем, то подготовка к этому событию должна начаться с самого начала - то есть с момента выписки мамы и первенца из роддома.
В частности, очень важно соблюдать все рекомендации врача относительно шва.
Очень важно выдержать необходимый промежуток между беременностями. Врачи считают, что после кесарева сечения можно беременеть не раньше, чем через 2-3 года. В этом промежутке совершенно необходимо избежать нежелательной беременности, потому что аборт после кесарева сечения является одним из неблагоприятных факторов, влияющим на состояние рубца на матке, и может стать показанием к последующему кесареву сечению.
После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.
Гистерография – это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а иногда и позже.
Гистероскопия – это визуальный осмотр и изучение рубца на матке. Проводится гистероскопия с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8-12 месяцев после операции.
Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма.
Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная.
В конце первого года после операции желательно провести оба эти исследования или хотя бы одно из них. Считается, что рубец окончательно формируется к концу первого года после кесарева сечения, и дальше не изменяется.
Однако при планировании повторной беременности провести гистероскопию нужно обязательно – только после этого обследования станет ясно, возможна ли беременность вообще. Напомним, что беременность женщины с рубцом из соединительной ткани опасна для жизни как матери, так и будущего ребенка.
Беременность у женщины, перенесшей кесарево сечение, протекает практически так же, как и у тех, кто рожал естественным путем. Разумеется, важно сразу же найти своего врача, который поддержит желание будущей матери рожать естественным путем. Причем это должен быть не только врач из женской консультации, но и врач из стационара, желательнее всего, тот врач, который и будет принимать роды.
Во время беременности методы исследования рубца на матке ограничиваются УЗИ, которое проводится с 35 недель, прибором, оснащенным влагалищным датчиком. Кроме того, косвенное подтверждение состоятельности или несостоятельности рубца на матке может получить врач из консультации, при проводимом регулярно пальцевом обследовании рубца на предмет его болезненности.
После 35 недель беременности уже можно говорить о том, имеется ли возможность родов естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются размеры плода, его положение, предлежание, а также состоятельность рубца и расположение плаценты относительно к внутреннему маточному зеву и рубцу.
При желании будущей мамы рожать через естественные родовые пути проходить все необходимые обследования лучше в роддоме или в специализированном центре, так как тактику родоразрешения выбирает не врач в женской консультации, а специалист акушерского стационара. В каждом конкретном случае выбор метода родоразрешения является индивидуальным.
К факторам, которые учитываются специалистом, при решении о методе родоразрешения, относятся данные о причинах и протекании первого кесарева сечения, основанные на подробной выписке, полученной женщиной в роддоме. Естественные роды могут быть возможны, если им предшествовало единственное кесарево сечение, проведенное в нижнем маточном сегменте и не сопровождавшееся послеоперационными осложнениями.
Учитываются результаты исследований рубца на матке до беременности и во время беременности. Состоятельность рубца должна быть подтверждена инструментально.
Врач принимает во внимание осложнения данной беременности и количество беременностей между операцией и текущей беременностью. Последнее подразумевает наличие в анамнезе выкидышей, абортов и т.д.
Чаще всего вопрос о естественных родах после кесарева сечения решается положительно, если повторная беременность наступает непосредственно после той, которая закончилась операцией. Оптимальный срок между первой и второй беременностью - не меньше 2-3 лет. Однако большой временной промежуток между первой и второй беременностью (10 лет и более), может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторного кесарева сечения из-за возраста будущей матери.
Вопрос о родах через естественные родовые пути может быть положительно решен только при доношенной беременности и одном небольшом плоде (то есть его масса не должна превышать 3500 г). При этом, разумеется, положение плода должно быть продольным, предлежание головным. Плацента должна быть локализована вне рубца, лучше всего, если она закрепилась на задней стенке или в дне матки. И, конечно, не должно быть никаких (то есть ни абсолютных, ни относительных) показаний к кесареву сечению в текущей беременности.
Если во время беременности вопрос о возможности родов естественным путем решен положительно, то, как правило, проводятся плановые роды. По поводу этого момента родов после кесарева сечения тоже не утихают споры.
В акушерской практике принято заранее госпитализировать такую беременную в роддом, а на сроке, близком к рассчитанному сроку родов, ей прокалывают пузырь и искусственно вызывают роды. Это делается для того, чтобы роды прошли в дневное время, когда на месте находится вся врачебная бригада. Постулируется, что такое течение родов необходимо для безопасности роженицы и плода, при этом операционная находится в состоянии полной готовности к тому, что придется делать экстренное кесарево сечение.
Оппоненты такого подхода к родам после кесарева сечения утверждают, что для женщины с рубцом на матке особенно важно, чтобы роды не были стимулированы, и важно это именно для того, чтобы предотвратить возможные осложнения.
Дело в том, что единственным, но смертельно опасным осложнением подобных родов может быть разрыв матки по рубцу. И его риск минимален при плавном раскрытии шейки матки, то есть при максимально естественных родах без медицинского вмешательства. Конечно, протекают такие роды дольше обычных, вести их нужно очень бережно. После рождения плаценты рубец обследуется изнутри под общим обезболиванием.
Естественные роды после кесарева сечения сейчас начинают широко пропагандироваться, что можно только приветствовать. Однако на самом деле в России только 30% женщин рожают после кесарева сечения естественным путем (для сравнения, в некоторых клинках на Западе количество таких женщин приближается к 70%). При этом рожают через естественные родовые пути, как правило, те женщины, которые приехали в роддом уже во время схваток. Если у роженицы отошли воды, хорошее состояние родовых путей и нормальная динамика раскрытия шейки матки, а плод небольшого размера, врачи могут предложить ей родить самой.
Говоря о родах после кесарева сечения в целом, напомним, что лучше для ребенка и безопаснее для матери роды через естественные родовые пути. Вероятность разрыва рубца достаточно низка и разрыв никогда не происходит внезапно – опытный врач всегда заметит опасность и примет необходимые меры. Зато мать не будет страдать во время послеоперационного периода, ей не будет противопоказана еще одна беременность, организм восстановится легче.
Кроме того, нельзя забывать о ребенке, для которого роды через кесарево сечение – гораздо больший стресс, чем роды через естественные родовые пути. Процесс адаптации к внешнему миру у «кесаренка» проходит дольше и сложнее: по своим обменным процессам, гормональному статусу, внешнему дыханию и артериальному давлению они "догоняют" других младенцев к 7-10-му дню.
По мнению многих специалистов, это связано с тем, что у «кесарят» не вырабатывается гормон стресса, как это происходит в процессе естественных родов. А именно он помогает младенцам быстрее приспособиться к внешним условиям. Впрочем, если кесарево сечение делают рожающей женщине, то ребенок, успевший пройти первые этапы родов, адаптируется во внешнем мире легче. Все это говорит о том, что роды через естественные родовые пути, здоровее как для матери, так и для ребенка.
Однако перекос в любую сторону плох. У женщин, перенесших кесарево сечение, действительно выше риск развития показаний к повторному кесареву сечению. И если такие показания есть – прежде всего, это касается несостоятельности рубца на матке – роды через естественные родовые пути могут быть реально опасными для матери и малыша. И по сравнению с жизнью женщины и ребенка возможные послеоперационные осложнения не заслуживают внимания.
В этом случае необходимо правильно и психологически грамотно настроить женщину на повторное кесарево сечение, на то, что она дает жизнь своему ребенку и не имеет права рисковать своей и его жизнью только из-за того, что «нынче принято» рожать естественным путем.
Другое дело, что женщины, перенесшие кесарево сечение, часто не хотят или боятся рожать самостоятельно из-за неправильной информированности о последствиях естественных родов после кесарева сечения и последствиях повторного кесарева сечения.
Так что прежде чем принимать решение о родах после кесарева, женщине нужно как можно больше узнать самой и найти такого врача, которому она действительно будет доверять. Решение о естественных родах после кесарева должно быть продуманным и ответственным.
В ходе ведения беременности в медицинском центре «Евромедпрестиж» акушер-гинеколог проводит тщательно обследование будущей мамы на выявление показаний и противопоказаний для кесарева сечения. Также Вы сможете пройти диагностику у врачей других специальностей таких как, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог и др.
Итак, повторим, что повторное кесарево сечение у беременной с рубцом на матке при отсутствии абсолютных показаний к этой операции вовсе не является безопасной альтернативой естественным родам. Более того, именно естественные роды после кесарева сечения на данном этапе развития медицины считаются более безопасными как для матери, так и для ребенка.
Преимущество повторных естественных родов после кесарева сечения состоит в том, что при влагалищных родах не возникает риска послеоперационных осложнений. Кроме того, процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит быстрее. Разумеется, речь идет только о тех случаях, когда абсолютные показания к кесареву сечению в данной беременности отсутствуют. Возможность естественных родов после кесарева сечения зависит от типа кесарева сечения, произведенного при первых родах.
Если женщине делали классическое кесарево сечение (продольный рубец), то роды естественным путем недопустимы. Если же рубец поперечный, и нет показаний для кесарева сечения в данной беременности, то роды естественным путем при благоприятных обстоятельствах вполне возможны.
Для того чтобы убедиться в этом, необходимо соблюдать определенные правила. Во-первых, после первого кесарева сечения женщина должна взять у врача, принимавшего роды, выписку. В ней должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод кесарева сечения. Кроме того, указывается методика зашивания разреза на матке и использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.
При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, токсикоз второй половины беременности, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале – и должна) закончиться естественными родами.
Если женщина собирается рожать второго ребенка естественным путем, то подготовка к этому событию должна начаться с самого начала - то есть с момента выписки мамы и первенца из роддома.
В частности, очень важно соблюдать все рекомендации врача относительно шва.
Очень важно выдержать необходимый промежуток между беременностями. Врачи считают, что после кесарева сечения можно беременеть не раньше, чем через 2-3 года. В этом промежутке совершенно необходимо избежать нежелательной беременности, потому что аборт после кесарева сечения является одним из неблагоприятных факторов, влияющим на состояние рубца на матке, и может стать показанием к последующему кесареву сечению.
После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.
Гистерография – это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а иногда и позже.
Гистероскопия – это визуальный осмотр и изучение рубца на матке. Проводится гистероскопия с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8-12 месяцев после операции.
Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма.
Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная.
В конце первого года после операции желательно провести оба эти исследования или хотя бы одно из них. Считается, что рубец окончательно формируется к концу первого года после кесарева сечения, и дальше не изменяется.
Однако при планировании повторной беременности провести гистероскопию нужно обязательно – только после этого обследования станет ясно, возможна ли беременность вообще. Напомним, что беременность женщины с рубцом из соединительной ткани опасна для жизни как матери, так и будущего ребенка.
Беременность у женщины, перенесшей кесарево сечение, протекает практически так же, как и у тех, кто рожал естественным путем. Разумеется, важно сразу же найти своего врача, который поддержит желание будущей матери рожать естественным путем. Причем это должен быть не только врач из женской консультации, но и врач из стационара, желательнее всего, тот врач, который и будет принимать роды.
Во время беременности методы исследования рубца на матке ограничиваются УЗИ, которое проводится с 35 недель, прибором, оснащенным влагалищным датчиком. Кроме того, косвенное подтверждение состоятельности или несостоятельности рубца на матке может получить врач из консультации, при проводимом регулярно пальцевом обследовании рубца на предмет его болезненности.
После 35 недель беременности уже можно говорить о том, имеется ли возможность родов естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются размеры плода, его положение, предлежание, а также состоятельность рубца и расположение плаценты относительно к внутреннему маточному зеву и рубцу.
При желании будущей мамы рожать через естественные родовые пути проходить все необходимые обследования лучше в роддоме или в специализированном центре, так как тактику родоразрешения выбирает не врач в женской консультации, а специалист акушерского стационара. В каждом конкретном случае выбор метода родоразрешения является индивидуальным.
К факторам, которые учитываются специалистом, при решении о методе родоразрешения, относятся данные о причинах и протекании первого кесарева сечения, основанные на подробной выписке, полученной женщиной в роддоме. Естественные роды могут быть возможны, если им предшествовало единственное кесарево сечение, проведенное в нижнем маточном сегменте и не сопровождавшееся послеоперационными осложнениями.
Учитываются результаты исследований рубца на матке до беременности и во время беременности. Состоятельность рубца должна быть подтверждена инструментально.
Врач принимает во внимание осложнения данной беременности и количество беременностей между операцией и текущей беременностью. Последнее подразумевает наличие в анамнезе выкидышей, абортов и т.д.
Чаще всего вопрос о естественных родах после кесарева сечения решается положительно, если повторная беременность наступает непосредственно после той, которая закончилась операцией. Оптимальный срок между первой и второй беременностью - не меньше 2-3 лет. Однако большой временной промежуток между первой и второй беременностью (10 лет и более), может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторного кесарева сечения из-за возраста будущей матери.
Вопрос о родах через естественные родовые пути может быть положительно решен только при доношенной беременности и одном небольшом плоде (то есть его масса не должна превышать 3500 г). При этом, разумеется, положение плода должно быть продольным, предлежание головным. Плацента должна быть локализована вне рубца, лучше всего, если она закрепилась на задней стенке или в дне матки. И, конечно, не должно быть никаких (то есть ни абсолютных, ни относительных) показаний к кесареву сечению в текущей беременности.
Если во время беременности вопрос о возможности родов естественным путем решен положительно, то, как правило, проводятся плановые роды. По поводу этого момента родов после кесарева сечения тоже не утихают споры.
В акушерской практике принято заранее госпитализировать такую беременную в роддом, а на сроке, близком к рассчитанному сроку родов, ей прокалывают пузырь и искусственно вызывают роды. Это делается для того, чтобы роды прошли в дневное время, когда на месте находится вся врачебная бригада. Постулируется, что такое течение родов необходимо для безопасности роженицы и плода, при этом операционная находится в состоянии полной готовности к тому, что придется делать экстренное кесарево сечение.
Оппоненты такого подхода к родам после кесарева сечения утверждают, что для женщины с рубцом на матке особенно важно, чтобы роды не были стимулированы, и важно это именно для того, чтобы предотвратить возможные осложнения.
Дело в том, что единственным, но смертельно опасным осложнением подобных родов может быть разрыв матки по рубцу. И его риск минимален при плавном раскрытии шейки матки, то есть при максимально естественных родах без медицинского вмешательства. Конечно, протекают такие роды дольше обычных, вести их нужно очень бережно. После рождения плаценты рубец обследуется изнутри под общим обезболиванием.
Естественные роды после кесарева сечения сейчас начинают широко пропагандироваться, что можно только приветствовать. Однако на самом деле в России только 30% женщин рожают после кесарева сечения естественным путем (для сравнения, в некоторых клинках на Западе количество таких женщин приближается к 70%). При этом рожают через естественные родовые пути, как правило, те женщины, которые приехали в роддом уже во время схваток. Если у роженицы отошли воды, хорошее состояние родовых путей и нормальная динамика раскрытия шейки матки, а плод небольшого размера, врачи могут предложить ей родить самой.
Говоря о родах после кесарева сечения в целом, напомним, что лучше для ребенка и безопаснее для матери роды через естественные родовые пути. Вероятность разрыва рубца достаточно низка и разрыв никогда не происходит внезапно – опытный врач всегда заметит опасность и примет необходимые меры. Зато мать не будет страдать во время послеоперационного периода, ей не будет противопоказана еще одна беременность, организм восстановится легче.
Кроме того, нельзя забывать о ребенке, для которого роды через кесарево сечение – гораздо больший стресс, чем роды через естественные родовые пути. Процесс адаптации к внешнему миру у «кесаренка» проходит дольше и сложнее: по своим обменным процессам, гормональному статусу, внешнему дыханию и артериальному давлению они "догоняют" других младенцев к 7-10-му дню.
По мнению многих специалистов, это связано с тем, что у «кесарят» не вырабатывается гормон стресса, как это происходит в процессе естественных родов. А именно он помогает младенцам быстрее приспособиться к внешним условиям. Впрочем, если кесарево сечение делают рожающей женщине, то ребенок, успевший пройти первые этапы родов, адаптируется во внешнем мире легче. Все это говорит о том, что роды через естественные родовые пути, здоровее как для матери, так и для ребенка.
Однако перекос в любую сторону плох. У женщин, перенесших кесарево сечение, действительно выше риск развития показаний к повторному кесареву сечению. И если такие показания есть – прежде всего, это касается несостоятельности рубца на матке – роды через естественные родовые пути могут быть реально опасными для матери и малыша. И по сравнению с жизнью женщины и ребенка возможные послеоперационные осложнения не заслуживают внимания.
В этом случае необходимо правильно и психологически грамотно настроить женщину на повторное кесарево сечение, на то, что она дает жизнь своему ребенку и не имеет права рисковать своей и его жизнью только из-за того, что «нынче принято» рожать естественным путем.
Другое дело, что женщины, перенесшие кесарево сечение, часто не хотят или боятся рожать самостоятельно из-за неправильной информированности о последствиях естественных родов после кесарева сечения и последствиях повторного кесарева сечения.
Так что прежде чем принимать решение о родах после кесарева, женщине нужно как можно больше узнать самой и найти такого врача, которому она действительно будет доверять. Решение о естественных родах после кесарева должно быть продуманным и ответственным.
источник http://pregnancy.org.ua
